----如何防治胎衣不下----

（张廷青 博士）

上期在阐述了正常的胎衣分离和排出过程的基础上，解释了胎衣不下的各种病理原因机理。如果同道们能理解，那对本期拟介绍胎衣不下如何治疗和预防的方法和措施就相对容易接受了。以下我们就此展开讨论。

一、 胎衣不下如何治疗？

西方兽医产科学家业已付出逾百年努力寻求胎衣不下的有效治疗手段，但迄今为止仍在继续摸索，尚未发见最可奏效者。

(一) 手术剥离

传统上，我们常用手术剥离法。不过，现时临床已基本废弃，但究竟缘何理由呢？

1. 损伤子宫内膜

采用这一方法的初始愿望是尽快清理滞留胎衣有可能成为病原菌的滋生场所，从而达到降低子宫炎和慢性子宫内膜炎发病率的目的，同时也能消除滞留胎衣产生的恶臭。但整整一个世纪实践的结果却是事与愿违：手术剥离胎衣造成子宫内膜出血，并伴发血肿和血栓，这已成为不争的事实。

2. 无法完全剥离干净

尽管裸眼检视被剥离胎衣有可能是完整无缺的，但确实有许多细小胎衣碎片仍然紧密粘附在母体子叶隐窝内，徒手是无法完全剥离干净的，这亦为大量组织病理学的研究结果所证实。。

3. 抑制白细胞吞噬作用

此外，已有证据表明：手术剥离胎衣会抑制子宫局部的白细胞吞噬作用。

鉴于上述三点，同道们自然会理性地推断：手术剥离胎衣实际上更容易使子宫遭受致病菌攻击。其实，我的美国同道们的临床资料对此已有非常清晰的结果：产后三周，手术剥离胎衣组子宫感染率仍为100%，而未剥离组只有37%；产后五周，剥离组虽降为37%，但未剥离组则进一步降至12%。此外，与未剥离组比较，手术剥离胎衣组产后第一次配种平均滞后20日。笔触及此，我想，不会再有人坚持手术剥离滞留胎衣这一古老落后的方法了吧？

(二) 抗菌素灌注子宫

这种方法目前仍比较普遍，除灌注抗菌素溶液外，亦有向子宫内投入各种药丸。但对这种方法的治疗效果一直存在争论，理由如下：

1. 干扰坏死过程

假如灌注入子宫内的抗菌素确实能够杀灭致病菌，那其实恰好干扰了滞留胎衣的坏死过程，导致未及时分离和排出的胎衣继续滞留。

2. 抑制基质金属蛋白酶系统

有证据显示：使用临床常规的抗菌素灌注子宫后，通常会抑制基质金属蛋白酶系统，那对胎衣不下的分离和排出只能是雪上加霜。

3. 不能促进胎衣排出

显而易见，抗菌素灌注子宫的初衷是杀灭侵入子宫的致病菌，设计这种治疗方案本身的不足就是没有考虑如何使滞留胎衣及早分离和排出。

4. 不能防止子宫炎

西方临床产科兽医的大量实践证明：抗菌素灌注子宫并不能防治子宫炎。

5. 类似对子宫炎或慢性子宫内膜炎做灌注

本系列文章第十二篇谈及治疗子宫炎时曾提出九条理由不提倡使用抗菌素灌注子宫，这九条理由同样适用于对胎衣不下做抗菌素子宫灌注。感兴趣的同道可重新阅读相关论述，此处从简。

鉴于上述五点，为节省劳力和药品，我个人并不推荐对胎衣不下病例给予子宫灌注抗菌素或投送药丸。同样，我的美国同道们的临床资料对此亦有令人信服的结果：不做任何处理（临床出现体温者例外），子宫灌注抗菌素，手术剥离，或手术剥离与子宫灌注抗菌素两者相结合，分析这四组的产奶量以及随后的繁殖能力，发见并无显著差异。既然如此，我们为什么要事倍功无、出力耗物不落好呢？

(三) 激素治疗

目前对胎衣不下使用的激素多为前列腺素和催产素。众所周知，这两种激素可促进子宫收缩，对因子宫乏力而致的胎衣不下有一定疗效。不过，临床单纯由于子宫乏力而致的胎衣不下并不多见。故而，对胎衣不下千篇一律给予前列腺素或催产素有失明智。此外，相当多的研究也证明：在分娩进程中给予这两种激素以预防胎衣不下并未达到预期效果。但是，对剖腹产病例给予前列腺素可使80%患牛在12小时内成功排出胎衣，而对照组的胎衣排出率仅为59%。鉴此，这两种激素在难产和助产病例上酌情使用，有可能预防部分胎衣不下。

(四) 胶原蛋白酶注入滞留胎衣脐动脉

上期曾论及：胶原蛋白可否被及时破溶系胎衣分离和排出的重要先决条件。我的美国同道们据此开发出一种新型胎衣不下治疗法：在分娩后24至72小时，将1升含有20万国际单位的细菌性胶原蛋白酶溶液注入滞留胎衣脐动脉以破溶胶原蛋白。应用该法获得了可喜的效果：给药后85%患牛在36小时内排出胎衣（23/27）；但仅给予盐水的20头对照组患牛，滞留胎衣排除率为0%。然而，尽管该法非常有效，但在临床广泛应用还有一定困难，原因如下：

1. 一定要将药液灌注入滞留胎衣的脐动脉，这需要非常熟悉该法并有丰富临床经验的兽医至少耗时25分钟才能完成操作。

2. 价格昂贵，每次治疗仅药费就需270-490元人民币。

3. 患牛卧地不起时难以应用本法。

将来能否在临床广泛应用主要取决两点：一是将每次治疗药费降至50元人民币以下；二是寻找更简捷的给药途径，我揣摩或许可尝试经子宫中动脉灌注药液。

(五) 张博士简易法

这是12年前我在美国一家1600头挤奶牛场工作期间常用的办法，主要操作程序包括：

1. 从阴门处剪去悬吊胎衣。

2. 恶臭严重时用500-1000毫升等渗生理盐水加500-1000万青霉素冲洗阴道。冬季用温液，夏季用凉液。冲洗前一定注意外阴消毒，切忌冲洗子宫。

3. 每日检测体温，出现体温症状应立即全身给予抗菌素，连续3-5日；同时还要给予非固醇类抗炎药物，同样连续3日。

4. 7-10日后轻拉已坏死脱落的胎衣出子宫。

5. 自始自终严禁手臂进入阴道或子宫。

我已记不清楚用此法处理了多少胎衣不下病例，但总的印象是该法简捷、省事省钱及效果确实。建议同道们在今后实践中不妨尝试。

二、 如何预防胎衣不下？

迄今为止，西方学者仍在孜孜不倦探讨治疗胎衣不下最有效的实用临床方案，但由于胎衣分离和排出过程异常复杂，任一环节失常均可能导致胎衣不下，所以，至少眼下极难建立起能够应对各类病因所致胎衣不下的万能办法。有鉴于此，相当多的西方学者则将注意力转移到如何有效预防胎衣不下。出于同样原因，欲发展放之四海而皆准的统一预防措施亦不现实。基于目前对正常胎衣分离和排出过程的认识，预防胎衣不下宜采取综合措施，以下是我建议同道们需注重的要点：

1. 改善围产期舒适性。围产期的任何不舒适均有可能引起第一产程不顺利，发生胎衣不下也就在预料之中。

2. 减少产房应激。产房应铺垫厚褥草、宽敞、干燥、无贼风、洁净、光线适中、安静、不远离牛群。在产房发生的任何应激，均会使分娩牛糖皮质激素升高，随后发生的胎衣不下也就容易理解了。我曾在陕西拜访一客户，其产房设置如上述要求。询问胎衣不下发病率，答曰：“罕见”，给我留下深刻印象，至今难以磨灭。

3. 日粮中给予足够维生素A、E和微量元素硒。这已为中外大量研究和实践所证实，确系老生常谈，此处不再鼓噪。

4. 预防低血钙症。任何能有效预防低血钙症的办法包括产前应用阴离子盐日粮，均可至少预防部分胎衣不下。

5. 预防难产和合理助产。预防难产涉及到选种选配、初配体重、围产期日粮等因素，此处不逐一讨论。但分娩牛能够顺产，胎衣不下发病率自然也会降低。合理助产今后将会有专文述及。合理助产的目的之一是尽量减少子宫损伤，其中当然也包括使第三产程（胎衣排出期）及时顺利结束的含意。

文末，我将辉山乳业百名后备场长2011年2月集训需完成的思考题之一：“请根据西方学者关于正常胎衣分离和排出的最新机理，在对头胎牛进行助产或处理难产后，采取哪些适当措施有可能预防胎衣不下？”提交给各位同道，如能正确作答，那说明大家今后在有效预防胎衣不下方面一定胸有成竹。

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